こちらでは、「百姓屋敷わら」にて行われるセミナーイベントへのお申し込みを承っております。
下記のフォームに入力後、送信ボタンを押してください。

[SSLによるセキュリティ通信]
当サイトでは、お客様が入力された個人情報を安全に送受信するために、
SSL(Secure Socket Layer)を利用した暗号化通信を採用しています。

ご参加希望のイベント （必須）	2012年6月2日開催の天然酵母と国産小麦でパンを焼こう ！ 2012年6月15日開催の座禅断食inわら 2012年6月30日開催のWaRa倶楽無贅沢プラン 2012年7月6日開催の座禅断食inわら 2012年7月14日開催の料理三昧体験教室 2012年7月27日開催の生活体験合宿 2012年8月17日開催の座禅断食inわら 参加希望イベントを選択してください
ご参加者について
代表者お名前（必須）
フリガナ
生年月日	-- 昭和 平成 年 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 ※生活体験合宿にお申し込みの方は、傷害保険加入のため生年月日のご記入をお願いします。
参加者（1）
フリガナ
代表者との間柄
生年月日	-- 昭和 平成 年 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 ※生活体験合宿にお申し込みの方は、傷害保険加入のため生年月日のご記入をお願いします。
参加者（2）
フリガナ
代表者との間柄
生年月日	-- 昭和 平成 年 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 ※生活体験合宿にお申し込みの方は、傷害保険加入のため生年月日のご記入をお願いします。
参加者（3）
フリガナ
代表者との間柄
生年月日	-- 昭和 平成 年 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 ※生活体験合宿にお申し込みの方は、傷害保険加入のため生年月日のご記入をお願いします。
参加者（4）
フリガナ
代表者との間柄
生年月日	-- 昭和 平成 年 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 ※生活体験合宿にお申し込みの方は、傷害保険加入のため生年月日のご記入をお願いします。
ご連絡先について
郵便番号（必須）
都道府県（必須）	都道府県 北海道 青森県 秋田県 岩手県 宮城県 山形県 福島県 栃木県 新潟県 群馬県 埼玉県 茨城県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 長野県 岐阜県 富山県 石川県 静岡県 愛知県 三重県 奈良県 和歌山県 福井県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 岡山県 鳥取県 島根県 広島県 山口県 香川県 徳島県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 大分県 熊本県 宮崎県 長崎県 鹿児島県 沖縄県
市区町村名番地（必須）
建物名(マンションなど)
メールアドレス（必須）
お電話番号	- -
FAX	- -
携帯番号	- -
HPをお持ちの方 （アドレス）
わらはどのようにして知りましたか？
メルマガについて
希望する  希望しない
その他、ご質問等ありましたら以下にご入力ください。